Ensiklopedia keuangan

Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

Apa Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)?

Seseorang yang membutuhkan asuransi kesehatan dapat menemukan berbagai penyedia asuransi kesehatan dengan fitur-fitur unik. Salah satu jenis penyedia asuransi yang populer di pasar asuransi kesehatan adalah health maintenance organization (HMO), yaitu struktur asuransi yang memberikan pertanggungan melalui jaringan dokter.

Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) menyediakan cakupan asuransi kesehatan untuk bulanan atau tahunan biaya .HMO membatasi cakupan anggota pada perawatan medis yang diberikan melalui jaringan dokter dan penyedia layanan kesehatan lain yang terikat kontrak dengan HMO.  Kontrak ini memungkinkan premi lebih rendah daripada asuransi kesehatan tradisional — karena penyedia layanan kesehatan memiliki keuntungan karena pasien diarahkan kepada mereka.Mereka juga menambahkan batasan tambahan untuk anggota HMO.

Saat memutuskan apakah akan memilih paket asuransi HMO, Anda harus mempertimbangkan biaya premi, biaya yang dikeluarkan sendiri, persyaratan apa pun yang mungkin Anda miliki untuk perawatan medis khusus, dan apakah penting bagi Anda untuk memiliki penyedia layanan kesehatan primer sendiri. .

Poin Penting

  • Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) adalah jaringan atau organisasi yang memberikan perlindungan asuransi kesehatan dengan biaya bulanan atau tahunan.
  • HMO terdiri dari sekelompok penyedia asuransi kesehatan yang membatasi cakupan perawatan medis yang diberikan melalui dokter dan penyedia lain yang terikat kontrak dengan HMO.
  • Kontrak ini memungkinkan premi yang lebih rendah — karena penyedia layanan kesehatan memiliki keuntungan memiliki pasien yang diarahkan — tetapi mereka juga menambahkan batasan tambahan untuk anggota HMO.
  • Rencana HMO mengharuskan peserta terlebih dahulu menerima layanan perawatan medis dari penyedia yang ditunjuk yang dikenal sebagai dokter perawatan primer (PCP).
  • Organisasi penyedia pilihan (PPO) dan rencana titik layanan (POS) adalah dua jenis rencana perawatan kesehatan yang merupakan alternatif untuk HMO.

Bagaimana HMO Bekerja

HMO adalah entitas publik atau swasta terorganisir yang menyediakan layanan kesehatan dasar dan tambahan kepada pelanggannya. Rumah sakit mengamankan jaringan penyedia kesehatannya dengan mengadakan kontrak dengan dokter perawatan primer, fasilitas klinis, dan spesialis. Entitas medis yang menandatangani kontrak dengan HMO dibayar dengan biaya yang disepakati untuk menawarkan berbagai layanan kepada pelanggan HMO. Pembayaran yang disepakati memungkinkan HMO untuk menawarkan premi yang lebih rendah daripada jenis paket asuransi kesehatan lainnya sambil tetap mempertahankan kualitas perawatan yang tinggi dari jaringannya.

HMO seperti yang ada saat ini didirikan berdasarkan Undang-undang Organisasi Pemeliharaan Kesehatan tahun 1973. Disahkan oleh mantan Presiden Richard Nixon, Undang-undang tersebut menjelaskan definisi HMO sebagai “entitas publik atau swasta yang diselenggarakan untuk memberikan layanan kesehatan dasar dan tambahan kepada anggotanya. ”  Undang-undang selanjutnya mensyaratkan bahwa rencana menyediakan perawatan kesehatan dasar bagi individu yang diasuransikan dengan imbalan premi tetap reguler yang ditetapkan “di bawah peringkat komunitas.”

Aturan untuk Pelanggan HMO

Pelanggan HMO membayar premi bulanan atau tahunan untuk mengakses layanan medis di jaringan penyedia organisasi, tetapi mereka dibatasi untuk menerima perawatan dan layanan mereka dari dokter dalam jaringan HMO.Namun, beberapa layanan di luar jaringan, termasuk perawatan darurat dan dialisis, dapat dicakup di bawah HMO.

Mereka yang diasuransikan di bawah HMO mungkin harus tinggal atau bekerja di area jaringan rencana agar memenuhi syarat untuk perlindungan.  Dalam kasus di mana pelanggan menerima perawatan mendesak saat berada di luar wilayah jaringan HMO, HMO dapat menanggung biayanya.Tapi pelanggan HMO yang menerima non-darurat, out-of-jaringan perawatan harus membayar untuk itu out-of-saku .

Selain premi rendah, biasanya ada pengurangan atau pengurangan dengan HMO yangrendah atau tidak adasama sekali.Sebaliknya, organisasi menetapkan co-membayar untuk setiap klinik kunjungan, tes, atau resep.Pembayaran bersama dalam HMO biasanya rendah — biasanya, $ 5, $ 10, atau $ 20 per layanan — sehingga meminimalkan biaya yang dikeluarkan sendiri dan membuat rencana HMO terjangkau bagi keluarga dan pemberi kerja.

Peran Dokter Perawatan Primer

Pihak yang diasuransikan harus memilih dokter perawatan primer (PCP) dari jaringan penyedia perawatan kesehatan lokal di bawah rencana HMO.Seorang dokter perawatan primer biasanya merupakan titik kontak pertama individu untuk semua masalah yang berhubungan dengan kesehatan.Ini berarti bahwa orang yang diasuransikan tidak dapat menemui spesialis tanpa terlebih dahulu menerima rujukan dari PCP mereka.

Namun, layanan khusus tertentu, seperti pemeriksaan mammogram, tidak memerlukan rujukan.  Spesialis yang biasanya dirujuk oleh PCP kepada anggota yang diasuransikan berada dalam cakupan HMO, sehingga layanan mereka dilindungi oleh rencana HMO setelah pembayaran bersama dilakukan. Jika dokter perawatan primer meninggalkan jaringan, pelanggan akan diberi tahu dan diharuskan memilih PCP lain dari dalam paket HMO.

HMO vs. Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

Sebuah organisasi penyedia pilihan (PPO) adalah rencana perawatan medis di mana profesional kesehatan dan fasilitas memberikan layanan kepada klien berlangganan dengan harga berkurang. Penyedia perawatan medis dan kesehatan PPO disebut penyedia pilihan.

Peserta PPO bebas menggunakan layanan penyedia mana pun dalam jaringan mereka.  Perawatan di luar jaringan tersedia, tetapi lebih mahal bagi tertanggung.Berbeda dengan PPO, paket HMO mengharuskan peserta menerima layanan kesehatan dari penyedia yang ditugaskan.Paket PPO biasanya memiliki deductible sedangkan HMO biasanya tidak.

Kedua program memungkinkan adanya layanan spesialis. Namun, dokter perawatan primer yang ditunjuk harus memberikan rujukan ke spesialis di bawah rencana HMO. Paket PPO adalah yang tertua dan — karena fleksibilitasnya dan biaya yang dikeluarkan dari kantong yang relatif rendah — telah menjadi paket perawatan kesehatan terkelola yang paling populer. Itu telah berubah, bagaimanapun, karena rencana telah mengurangi ukuran jaringan penyedia mereka dan mengambil langkah lain untuk mengontrol biaya.

HMO vs. Point-of-Service (POS)

Paket point-of-service (POS) seperti HMO yang mengharuskan pemegang polis untuk memilih dokter perawatan primer dalam jaringan dan mendapatkan rujukan dari dokter tersebut jika mereka ingin rencana tersebut mencakup layanan spesialis.  Paket point-of-service juga seperti PPO karena masih menyediakan cakupan untuk layanan di luar jaringan, tetapi pemegang polis harus membayar lebih untuk layanan tersebut daripada jika mereka menggunakan penyedia dalam jaringan.

Namun, rencana POS akan membayar lebih untuk layanan di luar jaringan jika pemegang polis mendapat rujukan dari dokter perawatan primer mereka daripada jika mereka tidak mendapatkan rujukan.Premi untuk rencana POS berada di antara premi yang lebih rendah yang ditawarkan oleh HMO dan premi yang lebih tinggi dari PPO.

Rencana POS mengharuskan pemegang polis untuk melakukan pembayaran bersama, tetapi pembayaran bersama dalam jaringan seringkali hanya $ 10 hingga $ 25 per janji temu. Paket POS juga tidak memiliki deductible untuk layanan dalam jaringan, yang merupakan keunggulan signifikan dibandingkan PPO.

Selain itu, paket POS menawarkan cakupan nasional, yang menguntungkan pasien yang sering bepergian. Kerugiannya adalah deductible di luar jaringan cenderung tinggi untuk paket POS, sehingga pasien yang menggunakan layanan di luar jaringan akan membayar biaya perawatan penuh dari kantong sampai mereka mencapai deductible paket tersebut. Namun, pasien yang tidak pernah menggunakan layanan di luar jaringan rencana POS mungkin akan lebih baik dengan HMO karena preminya yang lebih rendah.

Referensi cepat

Jika Anda tidak sering bepergian, Anda akan lebih baik dengan HMO daripada paket titik layanan karena biayanya lebih rendah.

Keuntungan dan Kerugian HMO

Penting untuk mempertimbangkan keuntungan dan kerugian HMO sebelum Anda memilih paket, seperti yang Anda lakukan dengan opsi lainnya. Kami telah membuat daftar pro dan kontra yang paling umum dari program di bawah ini.

Keuntungan

Keuntungan pertama dan paling jelas dari berpartisipasi dalam HMO adalah biaya rendah.Anda akan membayar premi tetap secara bulanan atau tahunan yang lebih rendah daripada bentuk asuransi kesehatan tradisional.Paket ini cenderung datang dengan deductible rendah atau tanpa deduksi dan pembayaran bersama Anda umumnya lebih rendah daripada paket lain.Biaya langsung Anda juga akan lebih rendah untuk resep Anda.  Penagihan juga cenderung tidak terlalu rumit bagi mereka yang memiliki HMO.

Ada juga kemungkinan yang sangat bagus bahwa Anda harus berurusan dengan perusahaan asuransi itu sendiri.Itu karena Anda memiliki dokter perawatan primer, Anda harus memilih dari siapa yang bertanggung jawab untuk mengelola perawatan dan perawatan Anda.Profesional ini juga akan mengadvokasi layanan atas nama Anda.  Ini termasuk membuat rujukan untuk layanan khusus untuk Anda.

Kualitas perawatan umumnya lebih tinggi dengan HMO.Alasannya adalah pasien didorong untuk melakukan pemeriksaan fisik tahunan dan mencari pengobatan sejak dini.

Kekurangan

Jika Anda membayar HMO, Anda dibatasi pada cara menggunakan paket tersebut.Anda harus menunjuk seorang dokter, yang akan bertanggung jawab atas kebutuhan perawatan kesehatan Anda, termasuk perawatan primer dan rujukan Anda.Dokter ini, bagaimanapun, harus menjadi bagian dari jaringan.  Ini berarti Anda bertanggung jawab atas segala biaya yang timbul jika Anda melihat seseorang keluar dari jaringan, bahkan jika tidak ada dokter kontrak di wilayah Anda.

Anda akan membutuhkan referensi untuk semua spesialis jika Anda ingin HMO Anda membayar untuk setiap kunjungan.Jadi jika Anda perlu mengunjungi rheumatologist atau dokter kulit, dokter utama Anda harus membuat rujukan sebelum Anda dapat melihatnya agar rencana untuk membayar kunjungan Anda.Jika tidak, Anda bertanggung jawab atas seluruh biaya.

Ada kondisi yang sangat spesifik yang harus Anda penuhi untuk klaim medis tertentu, seperti keadaan darurat.Misalnya, biasanya ada definisi yang sangat ketat tentang apa yang merupakan keadaan darurat.Jika kondisi Anda tidak bagus, maka paket HMO tidak akan membayar.

Pro

  • Biaya out-of-pocket yang lebih rendah, termasuk premi yang lebih rendah, pengurangan atau pengurangan yang rendah, dan pembayaran bersama yang rendah.

  • Dokter perawatan primer Anda akan mengarahkan perawatan Anda dan mengadvokasi atas nama Anda.

  • Kualitas perawatan yang lebih tinggi.

Kontra

  • Profesional medis harus menjadi bagian dari jaringan rencana.

  • Anda tidak dapat mengunjungi spesialis tanpa rujukan dari dokter keluarga Anda.

  • Keadaan darurat harus memenuhi kondisi tertentu sebelum rencana terbayar.

FAQ HMO

Apa itu Asuransi HMO?

HMO atau asuransi organisasi pemeliharaan kesehatan memberikan asuransi kesehatan kepada individu yang dilindungi dengan imbalan biaya bulanan atau tahunan. Orang-orang membayar premi lebih rendah daripada mereka yang memiliki bentuk asuransi kesehatan lain ketika mereka mengunjungi dokter dan penyedia lain yang merupakan bagian dari jaringan HMO.

Apa Contoh HMO?

Hampir setiap perusahaan asuransi besar menyediakan rencana HMO.Misalnya, Cigna dan Humana menyediakan versi HMO mereka sendiri.Aetna juga menawarkan dua opsi kepada individu, termasuk Aetna HMO dan paket Aetna Health Network Only.

Apa Perbedaan Antara HMO dan Asuransi Kesehatan?

Pertanggungan di bawah HMO umumnya cukup ketat dan dengan biaya yang lebih rendah bagi pihak yang diasuransikan. Sebaliknya, asuransi kesehatan tradisional membebankan premi yang lebih tinggi, pengurangan yang lebih tinggi, dan pembayaran bersama yang lebih tinggi. Tetapi rencana asuransi kesehatan jauh lebih fleksibel. Orang dengan asuransi kesehatan tidak perlu memiliki dokter perawatan primer untuk menguraikan pengobatan. Asuransi kesehatan juga membayar sebagian biaya untuk penyedia di luar jaringan.

Apa Manfaat HMO?

Manfaat utama adalah biaya dan kualitas perawatan. Orang yang membeli paket HMO mendapat manfaat dari premi yang lebih rendah daripada bentuk asuransi kesehatan tradisional. Hal ini memungkinkan pihak yang diasuransikan untuk mendapatkan kualitas perawatan yang lebih tinggi dari penyedia yang dikontrak dengan organisasi. HMO biasanya datang dengan deductible rendah atau tanpa deductible dan hanya membebankan pembayaran bersama yang relatif rendah. Peserta HMO juga tidak membutuhkan rujukan untuk mendapatkan layanan khusus seperti mamogram.

Mengapa HMO Memiliki Reputasi Buruk?

Ada sejumlah batasan untuk mereka yang tercakup dalam HMO, itulah sebabnya rencana ini memiliki reputasi yang buruk. Misalnya, HMO hanya mengizinkan pihak yang diasuransikan untuk melihat individu di jaringan mereka sendiri, yang berarti mereka bertanggung jawab atas jumlah kunjungan penuh ke dokter atau spesialis di luar grup ini. Rencana tersebut mungkin juga mengharuskan individu untuk tinggal di daerah tertentu, Artinya seseorang yang menerima layanan medis dari jaringan HMO harus membayarnya sendiri. Rencana tersebut juga mengharuskan individu untuk memilih dokter utama yang menentukan jenis perawatan yang dibutuhkan pasien.

Garis bawah

Asuransi kesehatan menjadi pertimbangan penting bagi setiap individu. Memilih rencana yang tepat tergantung pada situasi pribadi Anda, termasuk kesehatan, keuangan, dan kualitas hidup Anda. Anda dapat memilih dari asuransi kesehatan tradisional, seperti organisasi penyedia pilihan, atau HMO, yang juga dikenal sebagai organisasi pemeliharaan kesehatan. HMO memberikan individu yang diasuransikan biaya sendiri yang lebih rendah, tetapi kondisi yang lebih ketat, termasuk dokter yang Anda temui. Pastikan Anda mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari rencana tersebut, apa pun yang Anda pilih.