Maksimal di luar kantong


Apa Maksimal di luar kantong?

Rata-rata out-of-pocket maximum adalah jumlah tertinggi yang akan dibayarkan pemegang polis asuransi kesehatan setiap tahun untuk biaya perawatan kesehatan yang ditanggung. Ini juga disebut batas keluar kantong. Batasan ini membantu pemegang polis mengendalikan risiko dengan membatasi bagian biaya perawatan kesehatan mereka. Ini juga membantu perusahaan asuransi mengendalikan risiko dengan membuat pemegang polis bertanggung jawab atas sebagian dari biaya perawatan kesehatan mereka.


Setelah pemegang polis memenuhi pengeluaran maksimum, perusahaan asuransi kesehatan membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan yang diizinkan. Ini membantu individu menghindari masalah keuangan utama yang terkait dengan biaya perawatan kesehatan yang tinggi di tahun-tahun ketika mereka membutuhkan banyak perawatan.

Penjelasan Maksimum Out-of-Pocket

Kesehatan premi asuransi tidak dihitung terhadap out-of-saku maksimal. Juga tidak menyeimbangkan biaya penagihan untuk layanan yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan.

Selain itu, biaya yang tidak dianggap sebagai biaya tertutup tidak mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Misalnya, jika tertanggung membayar $ 2.000 untuk operasi elektif yang tidak ditanggung, jumlah tersebut tidak akan dihitung sebagai jumlah maksimum. Itu berarti bahwa pemegang polis pada akhirnya dapat membayar lebih dari batas yang dikeluarkan sendiri pada tahun tertentu.

Namun, deductible, copayments, dan coinsurance semuanya dihitung dalam jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri di bawah Affordable Care Act .Untuk tahun 2020, jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri adalah $ 8.150 untuk individu dan $ 16.300 untuk keluarga.Batasan ini akan naik masing-masing $ 8.550 dan $ 17.100, untuk tahun 2021.

Health Insurance Marketplace Bronze and Silver Health Plan memiliki premi bulanan yang lebih rendah dan batas out-of-pocket yang lebih tinggi.Paket emas dan platinum, yang memiliki premi bulanan yang lebih tinggi, biasanya memiliki batas pengeluaran yang lebih rendah.

Namun, individu dan keluarga berpenghasilan rendah mungkin memenuhi syarat untuk pengurangan dana saku maksimal melaluidiskon pengurangan pembagian biaya .Agar memenuhi syarat, Anda harus memenuhi persyaratan pendapatan dan mendaftar di rencana Pasar Asuransi Kesehatan dalam kategori perak.

Out-of-Pocket Maximum vs. Deductible

Jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri berbeda dari pengurangan paket. Jumlah yang Anda bayarkan untuk layanan yang dijamin akan digunakan untuk dikurangi terlebih dahulu. Itulah jumlah yang harus Anda bayarkan sebelum asuransi Anda berlaku.

Setelah Anda memenuhi deductible, Anda mungkin bertanggung jawab atas persentase dari biaya yang ditanggung (disebut coinsurance ). Pembayaran ini membantu Anda memenuhi jumlah maksimum Anda sendiri. Setelah Anda mencapai jumlah itu, rencana asuransi membayar 100% dari biaya yang ditanggung.

Cara Kerja Out-of-Pocket Limits

Berikut adalah contoh cara kerja maksimal out-of-pocket. Misalkan Anda keluar dari saku maksimum $ 6.000, deductible Anda adalah $ 4.500, dan coinsurance Anda adalah 40%.

Jika Anda telah menanggung biaya operasi $ 10.000, pertama-tama Anda akan membayar pengurangan $ 4.500, yang kemudian menyisakan tagihan $ 5.500. Karena jaminan koin Anda adalah 40%, Anda akan berhutang $ 2.200 lagi dan perusahaan asuransi akan menutupi sisa $ 3.300 — itu jika Anda tidak memiliki jumlah maksimum sendiri.

Namun, pengeluaran tahunan Anda dibatasi hingga $ 6.000. Anda sudah membayar $ 4.500, jadi Anda hanya membayar $ 1.500 dari saldo $ 5.500. Perusahaan asuransi mengambil sisa $ 4.000. Biaya total Anda untuk pembedahan adalah $ 6.000, dan kunjungan tindak lanjut dengan dokter jaringan Anda dibayar oleh asuransi Anda karena Anda telah memenuhi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk tahun itu.