Ensiklopedia keuangan

Penipuan Medicare dan Medicaid

Apa Penipuan Medicare dan Medicaid?

Penipuan Medicare dan Medicaid mengacu pada praktik ilegal yang bertujuan untuk mendapatkan pembayaran tinggi yang tidak adil dari program perawatan kesehatan yang didanai pemerintah.

Poin Penting

  • Penipuan Medicare dan Medicaid dapat dilakukan oleh profesional medis, fasilitas perawatan kesehatan, pasien, dan lainnya yang berpura-pura menjadi salah satu pihak ini.
  • Contoh umum penipuan termasuk penagihan untuk layanan yang tidak disediakan, melakukan tes yang tidak perlu, dan menerima manfaat ketika Anda tidak memenuhi syarat.
  • Unit Kontrol Penipuan Medicaid, atau MFCU, beroperasi di 49 negara bagian dan District of Columbia untuk memberikan penyelidikan dan pengawasan terkait potensi penipuan.

Memahami Penipuan Medicare dan Medicaid

Penipuan Medicare dan Medicaid dapat dilakukan oleh profesional medis, fasilitas perawatan kesehatan, pasien atau peserta program, dan pihak luar yang mungkin berpura-pura menjadi salah satu pihak ini.

Ada banyak jenis penipuan Medicare dan Medicaid. Contoh umum termasuk:

  • Penagihan untuk layanan yang tidak disediakan, dalam bentuk phantom billing dan upcoding.
  • Melakukan tes yang tidak perlu atau memberikan arahan yang tidak perlu, yang dikenal sebagai ping-ponging.
  • Mengenakan biaya secara terpisah untuk layanan yang biasanya dikenai tarif paket, yang dikenal sebagai unbundling.
  • Melecehkan atau memperlakukan pasien dengan buruk.
  • Memberikan manfaat yang tidak memenuhi syarat bagi pasien atau peserta yang menerimanya, melalui penipuan atau penipuan, atau dengan tidak melaporkan aset, pendapatan, atau informasi keuangan lainnya dengan benar.
  • Mengajukan klaim untuk penggantian yang tidak secara sah dimiliki oleh penggugat.
  • Melakukan pencurian identitas untuk menerima layanan dengan berpura-pura menjadi seseorang yang berhak menerima layanan.

Tantangan Memerangi Medicare dan Penipuan Medicaid

Penipuan Medicare dan Medicaid menghabiskan miliaran dolar pada sistem yang sudah mahal untuk dipelihara. Departemen yang mengawasi program-program ini memiliki anggota staf internal yang bertugas memantau aktivitas untuk menemukan tanda-tanda penipuan. Selain itu, ada juga auditor eksternal yang bertugas mereview pola klaim yang mencurigakan.

Entitas yang menyediakan investigasi dan pengawasan terkait potensi penipuan termasuk Medicaid Fraud Control Units, atau MFCU, yang beroperasi di 50 negara bagian, District of Columbia, Puerto Rico, dan US Virgin Islands.  Kebanyakan MFCU beroperasi sebagai bagian dari kantor Kejaksaan Agung di negara bagian itu, dan harus independen dan terpisah dari kantor Medicaid negara bagian.

Dalam upaya membantu mencegah penipuan yang terkait dengan pencurian identitas, Medicare menerapkan program baru pada musim semi 2018. Mulai April 2018, peserta Medicare mulai menerima KTP baru yang mencantumkan Nomor Medicare, bukan nomor Jaminan Sosial peserta..

Mendeteksi dan mencegah penipuan adalah prioritas penting bagi orang dan departemen yang mengawasi program penting ini. Dana yang terbuang percuma karena penipuan dan taktik ilegal lainnya merupakan sumber daya yang dapat digunakan untuk mendukung peserta yang benar-benar membutuhkan bantuan.

Undang-Undang CARES tahun 2020

Pada 27 Maret 2020, Presiden Trump menandatangani undang-undang  paket stimulus darurat virus corona senilai $ 2 triliun yang disebut CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Ini memperluas kemampuan Medicare untuk menanggung perawatan dan layanan bagi mereka yang terkena COVID-19. The CARES Act juga:

  • Meningkatkan fleksibilitas bagi Medicare untuk menanggung layanan telehealth.
  • Memberi otorisasi sertifikasi Medicare untuk layanan kesehatan di rumah oleh asisten dokter, praktisi perawat, dan spesialis perawat bersertifikat.
  • Meningkatkan pembayaran Medicare untuk masa inap di rumah sakit terkait COVID-19 dan peralatan medis yang tahan lama.

Untuk Medicaid, CARES Act mengklarifikasi bahwa negara bagian non-ekspansi dapat menggunakan program Medicaid untuk mencakup layanan terkait COVID-19 untuk orang dewasa yang tidak diasuransikan yang akan memenuhi syarat untuk Medicaid jika negara bagian memilih untuk memperluas. Populasi lain dengan cakupan Medicaid terbatas juga memenuhi syarat untuk cakupan di bawah opsi negara bagian ini.